按調解有結果而成立時，調解委員會應作成調解書，記載左列事項，並由當事人及出席調解委員簽名、蓋章或按指印：
一、當事人或其法定代理人之姓名、性別、年齡、職業、住、居所。如有參加調解之利害關係人時，其姓名、性別、年齡、職業、住、居所。
二、出席調解委員姓名及列席協同調解人之姓名、職業、住、居所。
三、調解事由。
四、調解成立之內容。
五、調解成立之場所。
六、調解成立之年、月、日。調解委員會應於調解成立之日起三日內，將調解書報知鄉、鎮、市公所（鄉鎮市調解條例第廿二條），鄉、鎮、市公所應於調解成立之日起七日內，將調解書送請管轄法院審核。
前項調解書，法院應儘速審核，認其與法令無牴觸者，應由推事簽名並蓋法院印信，除抽存一份外，發還鄉、鎮、市公所送達當事人（鄉鎮市調解條例第二十三條第一項）。
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